肖勇医生的科普号

热烈祝贺由华中科技大学附属协和医院肿瘤医院消化肿瘤外科卢晓明主任牵头承办的“第二届消化肿瘤外科学术论坛”于2018年07月22日在武汉市会议中心顺利落幕！本次论坛由中国医药教育协会消化道疾病专业委员会、中华医学会外科学分会外科手术学学组主办，由华中科技大学附属协和医院肿瘤医院消化肿瘤外科承办，原武汉协和医院院长王国斌任大会主持，消化肿瘤外科主任卢晓明任执行主席，副主任刘涛任秘书长。特邀日本专家寺岛雅典教授、易双勤教授，重点为我们介绍日本胃癌外科治疗的规约及发展现状；同时邀请了哈尔滨医科大学附属第一医院姜洪池教授、上海新华医院王健东教授、中南大学湘雅医院裴海平教授、河南省肿瘤医院孙培春教授等十余名全国知名教授进行学术演讲。本次论坛专题演讲分为四个部分，各位专家就自己专业领域为我们讲述了自己的体会及见解，演讲内容详实，内涵精彩；演讲结束后，大会特别安排了病例讨论环节，各位专家就病例进行了详细的解答。大会期间，国内外大咖纷纷亮相、百家争鸣，与会同道积极交流、畅所欲言！其中，以卢晓明教授牵头的武汉市协和医院肿瘤医院消化肿瘤外科手术团队与日本消化外科领域顶级专家共同展示的、以精细解剖与微创理念指导的胃癌、胰腺癌根治术取得了良好示教效果，获得了与会国内外专家的一致认可与好评！日本专家寺岛雅典演讲日本教授易双勤演讲卢晓明教授与日本专家交流肖勇教授、成超主治医师与日本专家讨论病例肖勇教授演讲直肠癌Tatme术式超低位保肛7月22日，日本寺岛雅典教授与肖勇教授共同进行标准胰十二指肠切除术的手术演示，手术过程实时转播到会场，卢晓明教授做现场解说，为会场人员解释手术进展，这也是国际顶尖专家在我国的第二次手术演示实时转播。手术室卢晓明教授现场解说肖勇教授与日本专家同台协作完成手术肖勇教授采访日本专家手术感想手术进展相当顺利，术后易双勤教授表达了肖勇教授对病人精确的术前评估及手术技术的嘉许，对肖教授个体化治疗理念表达了赞赏，他表示我科消化道肿瘤根治手术水平已达到国际先进标准。肖勇教授、卢晓明教授与日本专家合照本次论坛的顺利举行，促进了国内外各地专家间的学术沟通，为广大消化肿瘤外科医生提供了一个大规模、高水平的学术交流平台，为推动消化肿瘤外科手术的个性化、规范化、精准化进程做出了贡献。

2018年5月11日，中华医学会普通外科学手术论坛于西安成功召开，本次会议参与人数达数百人，含括了来自中国各个地区外科手术学的精英。我院消化肿瘤外科副主任医生肖勇即在首要之列，本次会议作为参会代表，他代表发言了我科去年成功的肠系膜肿瘤离体切除+小肠自体移植术。肖勇教授主要从事胃肠道肿瘤、腹部肿瘤和普外科临床和科研工作。专注于胃肠恶性肿瘤（胃癌、贲门啊、结肠癌、直肠癌、间质瘤等）。曾于美国匹兹堡大学STARL移植中心的小肠移植和修复中心学习短肠综合征及小肠移植术。并对于仓楼和短肠综合征的治疗有独特链接，主导了华中地区首例熊长肿瘤利益切除并小肠自体移植术。他在本次会议上讲话内容主要主要以我院一肠系膜肿瘤患者的病例介绍了家族性腺瘤息肉病、小肠自体移植的发展现状、以及该手术在未来的发展趋势。下图为肖勇教授参与国外小肠自体移植手术↓

众所周知，低位直肠肿瘤需行“改道手术”，即于腹部行人工肛门造口术，而造口护理繁琐，特别是夏天，衣物薄，易出汗，一旦造口未护理好，给自己以及周边人都会带来很大困扰。对于低位直肠癌患者来说，肿瘤的切除并不是首要的，而是保肛，99%以上的患者难以接受永久造口，遂直肠癌低位保肛的重要性就体现出来了。患者刘女士，56岁，因大便带血行肠镜检查发现距肛门约2cm处有一大小约2cm*2cm息肉样隆起。病理提示直肠腺癌。患者辗转多家医疗机构咨询，均被告知不能保肛，最终于2018年5月4日来我院消化肿瘤外科就诊。在完善术前磁共振分期等相关检查后，我院消化肿瘤外科肖勇教授，对该患者目前的身体及肿瘤情况进行了精准评估后，认定该患者可行直肠癌（TaTME）术式，并向卢晓明主任提出此手术方案，经过再三讨论及查阅资料后，同意予以此手术方案。家属得知此消息后，非常感谢肖勇教授，急病人所急。根据以往常规治疗方式，该患者若行根治手术需要切除肛门并永久造口，将对患者身体及心理上造成巨大创伤，但TaTME术式可经肛在距离肿瘤2cm处切断，并经天然肛门取出肿瘤后完成超低位保肛，减少患者的病痛，遂于2018年5月15日对该患者行腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除手术（TaTME），成功实施了这一项新技术。 刘女士“一觉睡醒”后，怀疑自己是不是真的做了手术，肚子上无伤口，也没有看到造瘘口，肛门完整保留，更加奇怪的是没有疼痛感，术后第一天，卢晓明主任医师查房后说“可以喝水进食流质，过几天就可以出院了”，这真是让人难以置信。刘女士就问“我的手术真的做了吗，手术是不是没成功，肿瘤根本就没有切除，为什么一点感觉也没有，其它肠道病人做完手术不是要等好几天才可以喝水吗，为什么我这么快就可以出院了”管床的主治张万里医生及肖俊医生耐心告诉刘女士，“你的手术很成功，肿瘤是从天然肛门取出，所以创伤小，恢复快，因此你的住院周期要比同病种患者要短很多”换药期间，患者的2位家属都说太不可思议了，手术做完第3天就可以拆线，以前从来没有听过，患者自己说到“奇迹出现了”。近年来，关于直肠癌外科治疗的各种创新术式和理念层出不穷，TaTME是其中的亮点和热点，既能保肛又能保证切缘无肿瘤残余，是具有革命性的创新。TaTME是一种概念，即让医生自下而上（Down-to-Up）的操作方式，造成操作的空间感也相反，而且操作开始需要从骶前突破进入腹腔建立气腹，需要对此处有非常熟悉的解剖和熟练的腹腔镜操作基础，因此，整个手术操作难度较大。而乙状结肠或者直肠下拉之后可以与进行肛管吻合，这种吻合方式叫做改良后的bancon吻合。TaTME属于经自然腔道内镜外科手术（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES）的范畴，对患者手术创伤小，患者恢复快，根治效果同传统TME手术，既可保证淋巴结的清扫，又可在直视下保证肿瘤切缘阴性。

早期胃癌患者该行内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗还是行外科腹腔镜手术切除？胃癌源自胃粘膜上皮，约占胃全部恶性肿瘤的95%，是最常见的恶性肿瘤之一。不健康的生活方式、消化道肿瘤家族史、胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、幽门螺旋杆菌感染等均是导致胃癌发生的危险因素[1-3]。目前根据肿瘤在胃内的浸润深度，可将其分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指癌灶的浸润深度局限于粘膜或粘膜下层者（见图1）；进展期胃癌是指癌组织已浸润肌层、浆膜下层、浆膜层或穿透浆膜外者。早期胃癌往往无临床症状，部分患者可出现上腹部不适、腹胀、食欲下降等。胃癌的诊断主要依靠胃镜及活检组织病理学检查。目前针对早期胃癌的治疗方法主要包括外科腹腔镜手术切除和内镜下治疗两大类。外科腹腔镜手术切除是目前治疗胃癌的首要手段，而早期胃癌在实行规范的根治性手术切除术后，其远期生存率可达到90%以上。早期胃癌包括ⅠA和ⅠB两类病理分期，根据以往的大量病例统计，ⅠA期的早期胃癌淋巴结转移率为3%~5%，ⅠB期约为20%~25%。随着人们对早期胃癌的病理及淋巴结转移规律的深入了解，尤其是粘膜癌的淋巴结转移率极低，不少专家学者认为外科腹腔镜手术切除治疗无淋巴结转移的早期胃癌，手术范围确属过大，因此，近年来，各种内镜下微创治疗术相继问世，包括内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜下粘膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。内镜下粘膜切除术（EMR）是针对黏膜病变，如早期胃癌、伴有重度不典型增生的黏膜病变、大肠侧向发育型腺瘤、黏膜的可疑病变等，利用高频电切技术而进行的，将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的或作大块组织活检而协助诊断目的的内镜下操作技术。其适应证一般为中等分化或高分化的黏膜内腺癌。内镜下粘膜剥离术（ESD），则是在内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶，包括胃肠道早期肿瘤，与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的（见图2-3）。ESD相比于外科手术和EMR，具有以下优点：1、创伤小，恢复快；2、患者可接受多个部位多次治疗；3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析；4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。内镜下黏膜剥离术（ESD）是近年来才出现的一项新的治疗手段，临床应用前景好，让更多的早期胃癌患者能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除，能够提高患者的生活质量。但值得我们注意的是，该治疗方式仅适用于不伴淋巴结转移的早期胃癌。而目前临床上对于早期胃癌是否伴有淋巴结转移尚无完整有效的术前诊断方法，因而对于早期胃癌患者选择内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗仍需慎重。根据欧洲胃肠内镜学会的官方声明，提示 1公分以下不侵犯粘膜下层可考虑内镜下黏膜剥离术（ESD)，对于大于两公分的可考虑手术切除。对于可能存在淋巴结转移的早期胃癌患者，行内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗尚无法达到胃癌根治的目的。而传统的外科腹腔镜手术切除，包含了区域淋巴结清扫，能够彻底达到肿瘤根治的目的。2017年在我科行胃癌扩大根治术的患者中，有2位术前诊断早期胃癌的患者，其中1例最终病理结果为高-中分化腺癌（含少量低分化腺癌成分），伴大弯侧淋巴结（2/7）癌转移，小弯侧淋巴结（10枚）切片上未见癌组织转移，病理分期为T1bN1M0（患者术前胃镜及术后病理报告结果见图4-5）；另一例最终病理结果为中分化腺癌，伴小弯侧淋巴结（4/19）癌转移，大弯侧淋巴结（8枚）切片上未见癌组织转移，病理分期为T1bN2M0（见图6）。对于此类伴有淋巴结转移的早期胃癌患者，行外科腹腔镜手术切除无疑是最好的选择。腹腔镜手术的优点：手术切口小，术后恢复快，住院周期短（腹腔镜术后伤口如图9），并且我们会在术中行淋巴结清扫，尤其对于腹腔干周围淋巴结清扫难度较大的区域我们掌握了更优的技术，如图7-8所示。总之，早期胃癌的患者是该选择内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗还是行外科腹腔镜手术切除？这个问题目前仍值得我们深入探讨，我们需要严格把握内镜下黏膜剥离术（ESD）的治疗适应证：针对于直径小于2cm的分化型黏膜内癌（cT1a），内镜形态并不重要，但应该不伴溃疡。对于以下情况也可以考虑行内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗，包括：1、不伴溃疡，直径≥2 cm的分化型黏膜内癌；2、伴有溃疡，直径＜3 cm的分化型黏膜内癌；3、不伴溃疡，直径＜2 cm的未分化型黏膜内癌。但是若出现脉管（血管、淋巴管）浸润的则不宜选择内镜下黏膜剥离术（ESD）。而若是想达到胃癌彻底根治的目的，外科腹腔镜手术切除仍是首选治疗方式，对个体患者而言可提高其远期生存率，减少复发概率。【参考文献】[1] Shen L，Shan YS，Hu HM，et al．Management of gastric cancer in Asia：resource-stratified guidelines[J]．Lancet Oncol，2013，14(12)：535-547．[2]. 房静远，高琴琰. 胃癌临床诊治的变迁与研究进展. 中华消化杂志，2015，35(1)：4-6.[3].邹文斌，杨 帆，李兆申. 中国胃癌诊治关键在于提高早期诊断率. 浙江大学学报（医学版），2015，44（1）：9-14.图1.早期胃癌病灶图2.早期胃癌ESD治疗过程图3.早期胃癌ESD治疗示意图图4.某患者术前胃镜结果图5.某患者术后病理结果图6.某患者术后病理结果图7.胃癌外科手术-淋巴结清扫图8.胃癌外科手术-淋巴结清扫图9.腹腔镜术后胃癌根治术伤口

众所周知，小肠是人体营养消化和吸收的主要器官，小肠的缺失会导致人体无法进食，营养无法吸收，生命只能靠静脉营养进行维持，最终导致病人很快死亡。食物在小肠内分解和吸收后，通过肠系膜上静脉，进入肝脏解毒后被人体利用。肠系膜上动、静脉是小肠血液供应和营养吸收的唯一主干道，一旦主干道被堵塞或损伤，整个小肠会坏死，消化系统会基本瘫痪，人体将成为“无肠人”。如小肠短于80cm，将导致短肠综合征，过短的肠管无法吸收足够的营养，不能维持人体日常所需，导致患者营养不良、水电解质紊乱，严重者会危及生命。小肠系膜的肿瘤，因常侵及肠系膜血管，导致肿瘤无法切除，特别是巨大的肠系膜肿瘤当累及肠系膜上动、静脉时，由于手术需要离断肠系膜上动、静脉，重建血管供应，这个技术一般医院无法掌握，所以大多数医生会考虑放弃手术。因为这个区域脏器联系紧密，前邻胰腺，后邻下腔静脉及腹主动脉，这个区域非常狭小，操作起来是大多数普外科医生认定的危险区域，在这个区域行手术如虎跳崖，如在三门峡行舟，一旦失误将船覆人亡。因为腹主动脉供应人体腹腔所有脏器，下腔静脉是人体最大的静脉，是收集人体下肢血液回流心脏的大主干道，这两支血管一旦损伤将会出现大出血，如果抢救不及时将在数分钟内休克死亡，因为手术的技术性、精细性，所以大部分医院会考虑放弃手术，使患者得不到有效的治疗。近期，武汉协和肿瘤医院消化肿瘤外科联合多学科进行了一次巨大小肠系膜肿瘤离体切除及其血管重建术（也称“小肠自体移植术”）。大概的手术方式是将供应小肠上动、静脉的血管临时性阻断后将肿块及全部小肠和右半结肠移出体外，在体外低温4℃下进行人工血管灌注，模拟正常人体血液供应，将肿瘤在体外循环下精细的从小肠系膜和肠系膜血管上剥离，分离出尽可能长的正常小肠回纳人体，吻合血管供应，重建消化系图为患者站立位，腹部大如7、8月孕妇。患者程某某，因反复便血，于多家医院诊治，无明显好转，在当地医院行CT检查示：小肠系膜巨大肿瘤约：13cm×16cm，约脸盆大小，多家医院告知无法手术切除，建议放弃治疗。因患者及其家属抱着对健康和生命的渴望及未来生活的憧憬于2017年7月就诊于武汉协和医院消化肿瘤外科肖勇教授。术前血管造影显示：左下腹-盆腔小肠系膜区见巨大软组织密度团块影，邻近脏器结构推移，肠系膜上动、静脉从肿瘤内穿行。术前评估手术难度及风险极大。卢晓明教授与肖勇教授商讨病情时，肖勇教授提出他在美国留学期间进行了小肠移植的学习并参与过小肠自体移植手术，回国后在卢晓明教授带领下也实施了小肠移植的动物实验。能否对这个患者施行小肠系膜肿瘤的整块切除，离体切除肿瘤后再将小肠回纳体内进行血管吻合和消化道重建，也就是俗称的小肠自体移植。上图为小肠体外人工血管灌注。这个提议得到卢教授的肯定和支持后。在查阅国外有关小肠移植文献，并进行多学科专家会诊讨论手术方式及计划，制定出周密详尽的手术方案。经报医院各级审核，在院领导的大力支持下，于2017-9-18在卢晓明教授的主导下由肖勇教授、胰腺外科熊炯新教授、心外科刘金平教授联合完成小肠系膜肿瘤离体切除及血管重建术，术中当医生打开腹腔时，教授们惊奇的发现这个肿瘤的大小、与周围脏器的联系、手术的难度远大于术前评估，眼前的肿瘤如花岗岩般压在腹腔并与周围肠管、血管、脏器粘连紧密，经过10个小时的艰苦手术，切下的肿瘤比一个大西瓜还要大，重约15KG。上图为患者术后切下来的肿瘤标本。术中精心游离出1.8m的正常小肠及血管，将其回纳腹腔进行血管吻合和消化道的重建。术后卢晓明教授感叹，这个对手术的技巧及技术、术者的心理素质，要求远大于小肠移植。手术艰辛又顺利，术中得到了手术室高新莲老总，余文静护士长带领的手术室团队大力的配合和支持，术后患者转入ICU。卢晓明教授及肖勇教授时刻关注患者恢复情况，与ICU主管教授刘宏教授、周晓静教授保持紧密联系，时刻商讨病情变化，根据病情调整治疗方案。消化肿瘤外科护理团队在李芬护士长的安排下分派专人每天定时前往ICU观测患者生命体征、换药及造瘘口护理。术后第九天，患者生命体征平稳，小肠造瘘口分泌正常，暂时顺利度过危险期，已由ICU转入我科普通病房。上图为患者术后恢复情况。上图为术后患者造口小肠情况，小肠红润，有血供。上图为患者术后病理报告。术后患者家属非常感谢，协和医院给予患者的第二次生命，给一个年轻的家庭生活的希望，还一位农民妻子一个健康的丈夫，还年幼女儿一个爱的靠山。术后相关网页资料显示，此次手术为国内首例小肠系膜肿瘤离体切除及小肠自体移植术，引起极大的轰动，众多媒体争相前来采访。上图为经视直播相关报道。上图为帮女郎栏目相关报道。上图为相关报纸头条报道。上图为相关报纸报道。上图为肖勇教授在接受媒体采访。

昨日，武汉协和肿瘤医院消化肿瘤外科召开了一场以国内首例肠系膜肿瘤离体切除及小肠自体移植成功的新闻发布会。到场有20多家媒体，有湖北经视的经视直播栏目、湖北综合频道的帮女郎栏目、武汉一台的武汉新闻栏目、武汉三台的生活全报道栏目、湖北垄上频道的寻医问药栏目等等电视栏目，几乎囊括湖北省所有的电视、电台、报纸、网络的新闻媒体。这个消息还占据今日各大武汉报纸头条，楚天都市报头条、楚天金报、长江日报、武汉晚报等等。图为卢晓明教授在讲解。图为肖勇教授在讲解患者诊断、治疗、手术过程。图为肖勇教授在讲解手术过程。图为患者及其家属在接受众多媒体采访。图为肖勇教授在接受记者采访。图为肖勇教授在好大夫上的二维码。图为卢晓明手术团队在查房。肠系膜肿瘤离体切除及小肠自体移植手术方案，专家们先将供应小肠上动、静脉的血管临时性阻断，然后将肿块及全部小肠、右半结肠移出体外，在体外低温4℃下进行人工血管灌注，用保护液模拟小肠血供，建立体外循环。随后，专家从小肠系膜和肠系膜血管上小心剥离肿瘤，经过10个小时的艰难手术，切除直径20公分、重约30斤的肿瘤，并精心游离出1.8米的正常小肠及血管，回纳人体，与血管严丝合缝，重建消化系统。

近日我在回答病人的网上咨询时，一个患者的问题让我内心有种三言两语说不清的震动，撩起了我压抑在内心的某些想法，想说很久了却一直没说......现在大家热捧的反腐神剧《人民的名义》，为什么一横空出世就火遍神州大地？没有小鲜肉、没有大手笔，看的全是一群中老年戏骨如何放飞自我。很重要一点就是吐出了人民的心声，演到了人民的心里，说了人民想说不敢说的话，做了人民想做而做不到的事，成为电视剧中的一股清流。不仅党和政府如此，无论各行各业，只要坚持以人民的名义办事就能得到人民的信赖。做官如此，做医疗更是如此。我也来蹭一下《人民的名义》热度，把那些如鲠在喉的话一吐为快。“您好，今天在XX医院做手术，但是别人说肿瘤太大侵占了胰腺和下面的肠子，不能做胃切除手术了，我不知道为什么会这样，那边医生说要先化疗然后再看情况做手术，我想问问肖医生，那这次的手术是不是白做了？”——这是我当时收到的一患者咨询。该患者之前来我院时，通过CT、病理等一系列检查结果诊断出是晚期的肿瘤病变，肿块较大跟周围组织分界不清，胰头部有侵犯，我当即表明现在的病情不适合做手术，建议先化疗，边化疗边观察。可后来他却在外院被手术了，医生开腹后发现不能切除肿瘤便关腹了......癌症患者的悲凉就在于时时笼罩在那些不知是否危及生命的复发转移问题上，手术还是不手术，治疗还是不治疗，难以抉择，甚至是无法抉择和被动选择。六神无主的他们难免不会病急乱投医，而往往这时医生的一句话能给病人生的希望，也可能带来死的绝望。但并不是给希望的就是好医生好医院，让病人及家属失望的就是医术不精。医生是人不是神，我们用专业知识被动扮演着上帝的角色，可在生命科学领域，只有尽力，没有完美。然而，不是你选择做人或做神，而是你本着什么而去选择呢？良心，利益，现实？南方医大的李国新教授和我们科室主任卢晓明教授都曾传达过一个让我根植于心的理念：每个病人的CT片子都要自己看，每个病人的体检都要亲自做，这样才能下准确的判断，给最佳的治疗。虽然术前判断不一定完全精准，但也不能落下任何一个可能的机会，面对外院已经做出诊断的患者，我们常常会更加谨慎，在充分相信其他医院做出的判断时也充分质疑这些判断，处处循证。一直以来，我都推崇患者的精准评估和个体化医疗，如果不对患者的全部病情进行掌握，就盲目的给予治疗是万万不可的。更何况，癌症和其他疾病之所以不同和可怕之处在于它是一个有脚的疾病，会在身体里到处乱窜，四处肆虐，危及人的生命；癌症是否转移的重要依据是影像、病理和肿瘤标记物等结果。“谈癌色变”的患者家属容易形成两个极端：一是以为只有赶紧切除肿瘤就会万事大吉；二是肿瘤就是病入膏肓，无药可救。对于第二类患者的误区，我建议家属不要太悲观，现在的医疗水平和药物的发明给肿瘤的治疗提供了非常多的选择，十八般武艺里面总有一款适合您。这里我主要想谈谈第一类想法的家属，他们大多得知病情时都是很突然的，听到消息仿佛一下山洪暴发冲毁了家园，这时一个医生说可以手术，就像溺水的人看到了一根救命稻草。仿佛想要活命就只能开刀，好像这场手术就是生命的续命台。在患者家属盲目的催促下，利益的教唆下，一个医生可能就会给出错误的判读简单，在没有术前给予全面的评估，没有用专业知识为患者减轻痛苦，更没有扪心自问行医到底行的是什么？临床上，经常会遇到一些病人问我一个问题：好不容易诊断清楚了“XX癌”，为什么医生偏偏不立即帮病人做手术切除掉，反而去做一些放疗、化疗之类的治疗，为什么？新辅助治疗在晚期癌症病例应用确实好处多多，有助为术后化疗筛选有效药物，让癌肿病灶缩小争取手术R0切除，提高最终生存率。对于患者来讲，一定要理解：虽然诊断清楚了XX癌这个疾病，但是未必马上进行手术干预，一两周的时间对癌细胞的发展影响并不太大，更重要的是全面了解病情然后采取最佳治疗方案，对于部分患者来说，接受规范的新辅助放化疗，是提高根治性切除率的重要举措。1982年Frei首先提出了新辅助化疗的概念，是指在恶性肿瘤局部治疗、手术或放疗前给予的全身或局部化疗，又称术前化疗。新辅助化疗临床应用的理论依据肿瘤生长初期大部分细胞处于分裂状态，随着肿瘤体积的增大，大部分肿瘤细胞停止活动处于休止状态，这种生长方式被称为Gompertzian模式。在临床上发现肿瘤时，肿瘤通常处于低生长状态，此时对细胞周期特异性药物的敏感性低。根据周期非特异性药物对癌细胞呈对数杀灭的一级动力学原理，往往一次性大剂量给药。杀伤大批癌细胞后诱使G0期细胞进入增殖期，这时肿瘤细胞对周期特异性药物的敏感性就大大增高。因此，在切除肿瘤原发灶前即给予化疗药物对微小转移癌灶治疗敏感、有效，从而减少术后转移、复发可能，同时对原发灶也有杀伤作用。所以从理论说，通过术前化疗可以不同程度地缩小肿瘤体积，减轻肿瘤负荷，降低肿瘤临床分期，提高手术根治切除率及改善治疗效果。理论上说起来是这么回事，问题是，那些影像指证的所谓转移灶是否危及生命，是否因原发癌症引起，是否需要立马手术，具化到每个患者身上确实令人喘喘不安。患者是无知的也是无辜的，可是医生却是清醒的啊，人人也终将有成为病人的那一天。保罗·卡拉尼什在《当呼吸化为空气》中写到：专业技术出色是不够的。人人终有一死，作为一名医生，我的最高理想不是挽救生命，而是引导病人或家属去理解死亡或疾病。要是一个病人脑出血，救不了了，送到医院来，神经外科医生与家人的第一次谈话，可能将永久决定他们对这场死亡的感觉，有可能是平和地接受，也有可能是痛苦的遗憾。要是手术刀没有用武之地，外科医生唯一的工具，就是言语。他是美国著名的神经外科医生，在就任医生期间因成就突出获得美国神经外科医生协会最高奖。2013年，即将抵达人生巅峰的保罗被诊断出患有第四期肺癌。2015年3月，年仅37岁的保罗告别妻子和女儿，离开人世。“我发现，当自己成为这个数据中的一员时，我与数据的关系，就完全改变了。简短的一句话，就是他从医生到病人转变过程的全部。他明白数据对自己癌症的重要性，他急切的想从他的主治医生那里得到自己的生存曲线，但，生存曲线的主语换了人，不再是他治疗的那些病人，而是他自己”直到我再次翻开保罗·卡拉尼什的遗作《当呼吸化为空气》，回想患者的那条短信，种种追问与迷途，令人唏嘘。医生的笔和他的手术刀一样，不仅能刮骨，更能剜心。肿瘤科的病房在某种意义上是个枯寂酷寒之地：疼痛、恐惧、无助、死亡......唯有人心的温度能浸润、能流动、能照佛。如果作为一个专业的医生都不会去给癌症患者多一点的实际建议和可行治疗，无影灯下的手术刀剥皮见血、刀刀缝合却刀刀戳心。清末乃至民国多间医院本身係教会所创办，那時教会的医生一手拿圣经一手拿手术刀，是对病人身体和灵魂的双重治愈。如今这国的医生只剩左手收线右手抓刀了。照片之中是传教士医生梅藤更查房时与患者相互行礼，这一老一小，一医一患的相敬如宾场景，与今天金钱至上医患冲突的相映，让人无限慨叹。关于医生，常常有如下比喻：屠夫手里的刀，是用来杀生的；医生手里的刀，是用来救命的。其实，同一把手术刀，同一位医生，可以杀人也可以救人。一念地狱，一念天堂，全在一心！我以病人的名义呼吁，让病人入院人数、手术率、效益工资等等考核指标见鬼去吧。以人民的名义，行人名的正义，做人民的医院。

临床上我经常看见晚期腹膜肿瘤的患者非常痛苦，腹水的快速增长和肿瘤种植转移导致肠管梗阻，患者和家属都束手无策，医生也没有太多的好办法。临床上处理棘手，疗效不满意。虽然一部分患者可以行根治性手术和术后全身性化疗，但由于存在“腹膜—血浆屏障”，术后全身化疗时进入腹腔内的化疗药甚少，对腹腔内游离癌细胞作用有限，肿瘤细胞依旧在腹腔内播散。我就我们的治疗经验跟大家介绍一种新的治疗方式-腹腔热灌注治疗。 腹膜肿瘤主要分为两种类型，一是从腹膜自身发展而来的原发性肿瘤，二是由消化道或生殖系统肿瘤转移到腹腔形成的继发性肿瘤，晚期肿瘤（如胃癌、结直肠癌、卵巢癌等）极易浸润浆膜，形成腹腔种植转移，并引起恶性腹水。大多腹膜肿瘤都是第二种类型。腹腔有一个防护层“血液 - 腹膜屏障”，它可以阻断药物向腹腔的扩散，从而降低腹腔内肿瘤组织化疗药物的有效浓度。这是腹膜肿瘤治疗的一大难题，因此大多数腹膜肿瘤患者选择进行姑息治疗。近期，波兰的 Chronowska J 学者等介绍了一种新型的腹膜肿瘤治疗技术 - 腹腔热灌注化疗 (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC) 技术，该文章近期发表在 Pol Merkur Lekarski 杂志上。腹腔热灌注化疗技术是将化疗药物与大容量灌注液混合加热后，持续循环恒温灌注入患者腹腔内，并维持一定的时间，通过热化疗的协同作用和大容量灌注冲刷作用有效地杀灭和清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶，预防和治疗腹膜转移癌。它是治疗进展期胃癌、结直肠癌、卵巢癌等伴发腹水的好方法，因为它能有效地降低腹腔内复发及转移率。热灌注治疗系统原理：1.通过持续的循环腹腔热灌注治疗可以对腹膜上种植转移和腹腔内FCC起到机械性的冲刷作用，清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶。2.HIPEC的热效应对癌细胞有多重作用，在组织水平导致癌组织内微血管栓塞、肿瘤细胞变性、坏死；在细胞水平破坏细胞的自稳机制、激活溶酶体、破坏胞浆和胞核并诱导细胞凋亡；在分子水平使癌细胞膜蛋白变性、干扰蛋白质、DNA和RNA合成。3.热效应与化疗药物有协同作用，该协同作用在42 ℃时即明显增强，热效应可增强抗癌药物的渗透性，使药物的渗透深度从1～2 mm增加到5 mm。同时，由于腹腔内给药主要经门静脉系统吸收, 对于门静脉转移入肝的癌栓和癌细胞亦起到更强的杀灭作用。4.热疗还可以使机体免疫功能增强，肿瘤细胞加热后可以合成热休克蛋白（heat shock protein, HSP），刺激机体的免疫系统，产生特异性免疫反应。热疗不论对原发灶还是转移灶均能产生免疫激活效应，从而导致局部或远处病灶的消亡。正是以上四种独特机制，实现了HIPEC的高效性和疗效持久性。既往对肿瘤腹腔种植转移并发腹水的患者，临床医生往往感到束手无策。但随着腹腔热灌注化疗技术的发展，这一现象已经明显改变。腹腔热灌注化疗技术成功引入肿瘤治疗领域，似乎已经成功解决了上述难题。腹腔热灌注化疗在传统腹腔化疗的基础上，将热疗和化疗联合，借助热疗增强化疗药物的疗效。腹腔热灌注化疗的最大亮点是可以使化疗药物直接与肿瘤细胞接触，提升肿瘤局部的有效药物浓度，延长药物作用时间，从而改善肿瘤治疗效果。其二，腹腔热灌注化疗可以降低化疗药物进入体循环的剂量，从而减轻化疗药物所带来的副作用。此外，可以借助腹腔热灌注化疗对常见的肿瘤腹腔转移区域或脏器进行直接化疗药物暴露，降低肿瘤转移或术后复发率。临床运用结果表明，腹腔热灌注化疗可以很好地改善肿瘤患者的预后状况、延长患者的生存期。 腹腔内热灌注化疗获得了大多数肿瘤医生的青睐，已经成为胃癌、结直肠癌和粘液癌腹腔转移患者的推荐治疗方法。在以前我介绍过我们对粘液癌的手术治疗，由于粘液癌对化疗不敏感，所以我们在手术治疗后加上热灌装治疗，病人的反应都很好，患者的腹胀明显得到改善。钟南山院士推荐热灌注治疗热灌注治疗热灌注效果对比图

武汉协和肿瘤中心五楼全体医护人员：我们是患者徐臣龙的家属，我父亲罹患胃癌于7月18日转入五楼肿瘤科，7月21日手术切除病灶，8月5日康复出院。在此期间，得到医护人员的精心治疗和护理。在此，我们全家向贵院表示衷心的感谢！特别是主治医生肖勇教授、张万里大夫针对家父病情，制定最佳的治疗方案并凭借精湛高超的技艺近乎完美地成功手术。术前、术后刘医生、李医生不厌其烦地一次又一次地询问家父和我们的感受，还详细地把病情的进展解释给我们听，叮嘱我们平时注意事项，让我们感到非常亲切，他们想患者之所想，急患者之所急，待患者如亲人，其和蔼的态度、贴心的话语使我们得到了久违的宽慰。还要感谢的是白衣天使——美女护士，她们不辞劳苦，不分昼夜一次又一次进行检查、输液、护理、她们爱岗敬业的精神和对家父的关心体谅都让我们深受感动。最后，请允许我们再次向贵医院及全体医护人员，表示真诚的感谢!徐臣龙家属敬上！2016.8.5 （感谢信）

什么是粘液性肿瘤？粘液性囊腺瘤，表面灰白色，体积较大或巨大，切面常为多房，囊腔大小不一。囊肿间隔由结缔组织组成，囊液呈胶冻样，含粘蛋白或糖蛋白，肿瘤表面光滑，很少有乳头生长，囊腔被覆单层高柱状上皮，能产生粘液。恶变率为5~10%。粘液性肿瘤有何临床表现？以消化道表现为主，常伴有腹胀、进食困难、排便困难等症状。粘液性肿瘤的来源？目前多认为粘液性肿瘤起源于卵巢表面上皮或体腔上皮包涵囊肿的化生。腹膜粘液瘤，卵巢粘液性囊腺瘤患者有2~5%并发腹膜粘液瘤，多继发于囊肿破裂后，瘤细胞种植于腹膜，并形成肿瘤结节，产生大量粘液，一般不发生脏器实质浸润。许多粘液瘤患者得知肿块较大的情况时，会误认为肿瘤已发展到晚期，事实上粘液性肿瘤的病情发展较慢，即便肿块发展到很大，依旧可以通过手术治疗改善身体状况。以下将本科室近期治疗的三名粘液性肿瘤患者作为典型病例：病例1王**，女性，66岁。患者一年余以前无明显诱因出现腹胀不适，于当地医院就诊，予口服中药等治疗。症状未见明显好转。后自觉腹胀不适逐渐加重，伴双下肢酸胀不适。于2016年3月8日在当地医院就诊，B超提示：腹腔包块。腹水细胞学提示：大量粘液内散在少量腺上皮细胞伴部分细胞异型增生。建议患者转院治疗。患者于2016年3月15日在武汉市中心医院就诊，行腹腔穿刺，提示：假性粘液性瘤？建议患者转院治疗。现患者为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“腹腔包块”收入我科。腹部外形正常，未见异常胃肠型、胃肠蠕动波未见表浅腹壁静脉曲张，全腹腹肌软，全腹未及明显压痛、反跳痛，右上腹可及一大小约为2×75px包块，下腹部可及一大小约为3×125px包块，以上包块活动可，形态不规则，边界不清晰。初步诊断：腹腔包块。2016-3-24于我院行“剖腹探查术+腹腔肿瘤切除术”，探查腹腔发现腹壁下见增生纤维结缔组织，其内富含大量胶冻样组织，与周围组织界限不清，粘连紧密，与胃网膜分界不清并融合，广泛增厚，并延伸至脾脏及肝脏后方，肠系膜及盆腔见多个局部播散灶。病理诊断为：粘液腺癌。病例2刘**，男性，59岁。患者于7月余前无明显诱因发现左上腹包块，质硬、直径约10余公分，无压痛，活动度差，伴腹胀，不伴腹痛、恶心呕吐、纳差、寒战高热，遂于当地医院就诊，行全腹ＣＴ示回盲部肠壁增厚，考虑肿瘤，腹腔内广泛粘液样低密度影，考虑腹腔假性粘液瘤，胆囊结石。现为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“腹腔包块”收入。专科情况：腹壁皮肤正常，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音2次/分，腹壁触诊较硬，右上腹为重，局部质如板状，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查:2016.3.22解放军四七七医院全腹CT示：回盲部肠壁增厚，考虑肿瘤，腹腔内广泛粘液样低密度影，考虑腹腔假性粘液瘤，胆囊结石。2016-4-6于我院行“姑息行结肠癌切除，末端回肠造口”，发现肿瘤阑尾来源可能，腹腔广泛转移。病理诊断为阑尾低级别粘液腺癌。病例3陈**，男性，44岁。患者半年前无明显诱因出现腹胀，伴乏力，无腹痛、恶心、呕吐症状，曾于当地医院诊治，行上腹部CT平扫及增强示：1.肝硬化 2.腹腔大量积液，给予治疗后（具体不祥），症状无明显改善，今为求进一步诊治遂来我院，门诊以“腹水原因待查”收入我科。起病以来，患者精神、睡眠、饮食可，体力无明显变化，体重减轻3.5kg,大便正常，小便量少。专科情况：皮肤巩膜无黄染，全身皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无明显异常，腹膨隆，上腹部可触及一质硬包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查：上腹部CT平扫＋增强示：1肝硬化 2 腹腔大量积液3 肝脏多发小囊肿4 双肾小囊肿5 胆囊炎6 食管裂孔疝7 后纵膈区包裹性积液。肿瘤标志物：AFP、CA199正常，CEA 16.00ng/ml,CA125 110.20IU/ml。血红蛋白 105g/L,肌酐 116umol/L,尿酸 631umol/L。2016-6-23于我院行“腹腔肿瘤姑息切除”，发现腹腔可见大量果冻样粘液，大网膜等组织广泛转移，回盲部阑尾可见可疑肿瘤。病理报告示（腹腔）高级别腹膜假粘液瘤（高级别腹膜粘液癌）。以上三位患者成功手术后，由本院消化内科教授为其制定个性化的治疗方案，获得了极佳的疗效，三名患者术后能够正常饮食，逐步恢复到正常生活，很大程度上改善了患者的生活质量。鉴此希望粘液瘤患者及其家属不要轻易放弃手术机会，接受医师手术评估，积极接受治疗！本文系肖勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。